Forame oval patente – do diagnóstico ao fechamento

• Presente em 25–30% da população: 27% numa série de autópsia de 965 corações normais e 26% num estudo comunitário com ETE em 581 pessoas com ≥ 45 anos.
• Na autópsia, a prevalência cai com a idade (34% até 30 anos, 25% entre 30 e 80, 20% acima de 80), enquanto o tamanho médio aumenta (3,4 mm na infância até 5,8 mm após os 90 anos) — provavelmente porque os pequenos se fecham e os maiores persistem. No estudo comunitário com ETE, porém, a prevalência ficou estável com a idade.
• É mais frequente no AVC criptogênico, sobretudo abaixo dos 55 anos, faixa em que cerca de 40% dos AVC isquêmicos não têm causa definida. No PFO-ASA (581 pacientes, idade média 42), 37% tinham FOP isolado e 9% FOP com aneurisma do septo atrial; numa série mais velha (idade média 59), 39% tinham FOP. FOP grande foi mais comum no AVC criptogênico que no AVC de causa conhecida (20% vs 9,7%).

• O FOP funciona como uma válvula: abre quando a pressão do átrio direito supera a do esquerdo, permitindo embolia paradoxal (do sistema venoso para o arterial).
• Não é preciso shunt direita→esquerda permanente: um gradiente transitório basta. Ele ocorre normalmente no início da sístole ventricular e ao soltar uma manobra de Valsalva (evacuar, tossir, levantar peso).
• Num estudo com ETE, 57% dos portadores de FOP tinham shunt direita→esquerda em repouso e 92% com esforço ou tosse.
• Um FOP “esticado” pode se comportar como uma CIA em crescente: 1,7% (13 de 771) dos pacientes de uma série de fechamento de CIA, mais comum em idosos.

1. A partir da 4ª semana, o septo primum cresce do teto atrial em direção aos coxins endocárdicos; o espaço que resta é o forame primum.
2. Antes de o forame primum fechar, surgem perfurações no septo primum que se unem e formam o forame secundum.
3. À direita do septo primum cresce o septo secundum, que cobre parcialmente o forame secundum. A abertura que fica entre os dois é o forame oval; o septo primum restante vira uma válvula (flap) sobre ele.
4. No feto, o sangue oxigenado da veia cava inferior atravessa o forame para o lado esquerdo; o da cava superior segue majoritariamente pela tricúspide.
5. Ao nascer: os pulmões se expandem, a resistência vascular pulmonar e a pressão direita caem, e o retorno pulmonar eleva a pressão do AE — o flap encosta no septo secundum.

A fusão está completa até os 2 anos em 70–75% das crianças; os 25–30% restantes ficam com FOP. A causa da não fusão é desconhecida; há sinal de componente familiar: num estudo, irmãs de portadores tinham FOP em 77% vs 25% (OR 9,8), sem associação entre irmãos homens.

• Em 1.436 ETE consecutivos, a rede de Chiari apareceu em 2%: 83% tinham FOP e 24% ASA; o ETT detectou só 8 de 29. FOP com shunt grande foi bem mais frequente com Chiari (55% vs 12%), e a rede foi mais comum entre os examinados por AVC criptogênico (4,6% vs 0,5%).
• Em pacientes que fizeram fechamento de FOP, valva de Eustáquio ou rede de Chiari se associaram a eventos embólicos recorrentes.
• Em 103 pacientes encaminhados para fechamento por suposta embolia paradoxal: 81 tinham só FOP, 12 só CIA e 10 ambos.
• Eustáquio e Chiari também favorecem a ortodeoxia (desaturação ao ficar em pé ou caminhar) por direcionarem o fluxo da cava inferior ao septo.

• AVC criptogênico = 20–40% dos AVC isquêmicos: sem fonte cardioembólica ou de grande artéria identificada e com distribuição que não sugere doença de pequenos vasos; a maioria tem aspecto embólico na imagem.
• Fala-se em AVC associado ao FOP quando há infarto de aparência embólica, FOP com shunt direita→esquerda e nenhuma outra fonte nem fator de risco após investigação completa.

• Manobras: injetar em repouso, com tosse e ao soltar o Valsalva — o enchimento do AD com sangue do abdome abre o forame. Pedir para encher um balão durante a injeção pode ajudar no ETE.
• Local da injeção: veia femoral é mais sensível que a braquial.
• Positivo: pelo menos 3 bolhas no coração esquerdo.
• Momento: bolhas no lado esquerdo até 3 batimentos após opacificar o AD sugerem shunt intracardíaco (FOP/CIA); aparecimento tardio (após 3–5 batimentos) sugere shunt pulmonar (MAV). A regra tem base limitada e exceções.
• ETE negativo com suspeita alta: repetir ETT sem sedação com microbolhas.
• Gravação: o capítulo sugere revisar o estudo em registro analógico, porque a compressão digital pode reduzir a sensibilidade.
• Segurança: eventos isquêmicos cerebrais pelas bolhas são raros. Medidas sugeridas: agitar bem (bolhas pequenas), manter a seringa na vertical para reter bolhas grandes e não repetir injeções depois de documentar shunt grande.

Achar FOP num paciente com evento isquêmico não prova causalidade: por ser comum, ele pode ser um “espectador inocente”. A investigação deve buscar outras causas de AVC e também uma fonte venosa (TVP), que reforça o mecanismo paradoxal e muda o tratamento. O FOP achado por acaso, sem evento, em geral não exige seguimento nem tratamento.

Soma de 0 a 10 pontos; quanto maior, mais provável que o FOP seja a causa (e não um achado incidental):

• 1 ponto para cada: sem hipertensão; sem diabetes; sem AVC/AIT prévio; não tabagista; infarto cortical na imagem.
• Idade: 18–29 anos = 5; 30–39 = 4; 40–49 = 3; 50–59 = 2; 60–69 = 1; ≥ 70 = 0.

Escore de Kent et al. (Neurology 2013). Tabela original no PDF do capítulo de manejo, p. 19.

O PASCAL (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood) responde a uma pergunta só: qual a chance de este AVC ter sido causado pelo FOP? Ele cruza duas informações:

• O paciente — pelo RoPE: baixo (0–6) ou alto (7–10). Quanto mais jovem e sem fatores de risco vasculares, menos provável que exista outra explicação para o AVC.
• O FOP — pela fonte de risco: FOP com shunt pequeno e sem ASA (baixa); FOP com ASA ou shunt grande (média); isso mais TVP/TEP concomitante antes do infarto (alta); trombo atravessando o FOP (muito alta).

Na meta-análise de dados individuais de 2021 (6 ECR, 3.740 pacientes, seguimento mediano de 57 meses), o fechamento reduziu o AVC anual de 1,09% para 0,47% (HR 0,41). O ganho dependeu da causalidade:

• Pelo RoPE: alto, HR 0,21; baixo, HR 0,61.
• Pelo PASCAL: provável, HR 0,10; possível, HR 0,38; improvável, HR 1,14 (sem benefício).

Ou seja, o PASCAL separa melhor quem ganha com o fechamento. Além disso, o risco de FA após o fechamento é inversamente proporcional à confiança de que o FOP causou o AVC — quem tem menos a ganhar também tem mais FA.

1. Idade ≤ 60 anos.
2. Topografia embólica do infarto (não lacunar).
3. Nenhuma outra fonte de AVC após avaliação abrangente.
4. Causalidade possível, provável ou definida pelo PASCAL.
5. Sem indicação concomitante de anticoagulação.

Na prática, com ≤ 60 anos e sem outra causa, o fechamento se justifica quando o RoPE é ≥ 7 e/ou há shunt grande ou ASA.

A decisão deve ser discutida pelo neurologista e pelo cardiologista com o paciente: redução do risco de AVC recorrente, risco muito pequeno de complicação grave do procedimento e aumento do risco de FA, de acordo com os valores do paciente.

Observação do capítulo: o PASCAL foi publicado (2021) depois do documento europeu de 2018, da política do NHS de 2019, da recomendação da AAN de 2020 e da diretriz AHA/ASA de 2021, que por isso não o incorporam.

• 2018 (PC, RESPECT estendido, REDUCE, CLOSE; 2.531 pacientes): AVC de 5,1% para 1,8% (redução absoluta 3,3%) — NNT ≈ 30. Outra meta-análise dos mesmos ensaios: 4,1% para 1,2% (redução absoluta 3,1%).
• 2021, dados individuais (6 ECR, 3.740 pacientes): HR 0,41, com o ganho concentrado nos casos de causalidade provável/possível pelo PASCAL (seção 6).
• Todas mostram mais FA nova no grupo fechamento.

• Por que os recentes foram positivos: recrutaram quando o fechamento “fora de protocolo” já tinha diminuído; exigiram imagem confirmando o AVC; excluíram infartos lacunares; seguiram por mais tempo; e selecionaram FOP com shunt grande ou ASA.
• Limitações: desfechos avaliados sem cegamento (o REDUCE atenua isso com RM); poucos eventos; seguimento curto nos primeiros; recrutamento lento, com suspeita de que pacientes de alto risco foram fechados fora dos estudos; quase só < 60 anos; AVC recente (em geral < 6 meses).
• Acima de 60 anos, uma série observacional de 388 pacientes fechados teve 1,6 evento/100 pacientes-ano, menos que o previsto pelo RoPE (observado/esperado 0,31), mas com mais eventos e mais FA que os jovens.
• Como o risco de AVC sob tratamento clínico é relativamente constante (1–1,5% ao ano), o benefício provavelmente persiste mesmo além de 6 meses do AVC, em pacientes bem selecionados.

• Contraindicações: filtro de veia cava inferior, risco de sangramento elevado ou coagulopatia, anatomia vascular, cardíaca ou do FOP inadequada.
• ETE pré-procedimento: confirmar que o shunt é por FOP; avaliar a anatomia do septo (bordas, comprimento do túnel, ASA, CIA associadas — se dá para fechar tudo com um ou dois dispositivos ou se é melhor cirurgia); excluir outras fontes (trombo, massa, vegetação).

1. Acesso pela veia femoral direita; cruzar o FOP com fio-guia ou cateter sob fluoroscopia e eco (ETE ou intracardíaco).
2. Fio-guia rígido posicionado numa veia pulmonar.
3. Se usado, o balão de medida orienta o tamanho: dispositivo com cerca de 2 vezes o diâmetro estirado do defeito.
4. Sistema de entrega lavado e aspirado (evitar embolia gasosa); abrir o disco esquerdo no AE, tracioná-lo contra o septo e então abrir o direito.
5. Confirmar a posição ao eco, liberar o dispositivo e pesquisar shunt residual e complicações.

O eco intracardíaco costuma ser preferido porque dispensa intubação e anestesia geral (o procedimento é feito com sedação consciente). Antitrombóticos são usados antes, durante e depois; no CLOSE, por exemplo: clopidogrel 300 mg, heparina de baixo peso molecular ou manutenção do antiplaquetário antes, e heparina não fracionada 100 UI/kg (até 10.000 UI) durante o procedimento.

• FA/flutter nova: a mais comum; aumento absoluto de cerca de 3,4% numa meta-análise. O impacto em longo prazo é pouco conhecido; manejo semelhante ao da FA após cirurgia cardíaca.
• Raras: hematoma no acesso, migração ou embolização do dispositivo, erosão (0,2–0,3% nos dispositivos de CIA, sobretudo nos primeiros 6 meses; provavelmente mais rara no FOP — pode causar derrame, tamponamento ou fístula) e trombose do dispositivo, com possível AVC.

• Apropriado para quem tem até 60 anos, AVC associado ao FOP e indicação concomitante de cirurgia cardíaca (ex.: valvar), por técnica convencional, minimamente invasiva ou robótica.
• Não há ensaios randomizados. Séries mostram 7–14% de eventos cerebrovasculares em 1–2 anos, provavelmente por outros mecanismos: em 91 pacientes operados, livres de evento em 93% em 1 ano e 83% em 4 anos, só AIT, com fechamento íntegro ao ETE.
• FOP achado por acaso durante cirurgia em paciente de alto risco: fechá-lo pode aumentar o AVC perioperatório (2,8% vs 1,2%, OR 2,47, num estudo retrospectivo com mais de 13 mil adultos), sem diferença de sobrevida.

• Sem fechamento e sem indicação de anticoagulação: antiplaquetário em vez de anticoagulante, como no AVC criptogênico em geral.
• Com indicação de anticoagulação (TVP/TEP, outro TEV, trombofilia, FA): anticoagular conforme a indicação, e a anticoagulação costuma ser o único antitrombótico.
• Antes do fechamento: igual ao manejo agudo dos outros subtipos de AVC isquêmico.
• Comparação anticoagulante × antiplaquetário: meta-análise de 12 estudos observacionais (2.385 pacientes) sem diferença (AVC 4% vs 5%); meta-análise de 6 ECR (PICSS, CLOSE, NAVIGATE ESUS, RESPECT ESUS, ATTICUS e um estudo chinês com dabigatrana) com menos AVC sob anticoagulação (RR 0,59), mas com poucos eventos e intervalo de confiança largo.

• Todas as medidas de prevenção secundária: estilo de vida (dieta, exercício, parar de fumar, moderar o álcool), controle da pressão e estatina se indicada.
• Como os êmbolos vêm sobretudo das veias das pernas: evitar ficar muito tempo sentado com joelhos dobrados e pernas pendentes ou cruzadas, e evitar ficar parado em pé por muito tempo.
• Viagens longas com fatores de risco para TEV: caminhar com frequência, exercícios de panturrilha, hidratação, evitar sedativos e usar meia de compressão graduada — sobretudo em quem teve TVP no evento inicial.